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健保手術給付改版 住院醫療險認定3重點

健保手術給付改版 住院醫療險認定3重點

2019-04-11

by 好險網

健保手術給付改版 住院醫療險認定3重點

衛福部健保署近日公告修正「全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準」,將原本的手術分項重新調整。健保署強調,重新分項後,跨科執行手術的醫師可望獲得較合理的支付點數,不會再被打折。然而,這項新規定對於住院醫療險的「手術」給付項目來說,仍有提醒保戶了解的重要資訊。

未來執行多項器官手術不打折

由於,過去醫界不斷反映,既有的支付標準手術章節分項不合理,因為當病患在同一手術中,雖然不同器官受同一病灶影響,醫師仍需在同一時間執行多項器官手術,其中部分器官手術僅能以成數50%申報。而未來在「不打折」給付之下,預計1年內將增加健保財務支出約3,600萬元。

住院醫療險示範條款

住院醫療險中,有關於「手術」給付項目,目前有專門的條款進行定義。根據壽險公會公告的「住院醫療險」示範條款內容,其相關規定如下:

被保險人因第四條之約定,而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時,本公司按被保險人住院期間內所發生,且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術費核付,但以不超過本契約所載「每次手術費用保險金限額」乘以「手術名稱及費用表」中所載各項百分率所得之數額為限。

被保險人同一住院期間接受兩項以上手術時,其各項手術費用保險金應分別計算。但同一次手術中,於同一手術位置接受兩項器官以上手術時,按手術名稱及費用表中所載百分率最高一項計算。

被保險人所接受的手術,若不在附表「手術名稱及費用表」所載項目內時,由本公司與被保險人協議比照該表內,程度相當的手術項目給付比率,核算給付金額。

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提醒保戶的3大重點

簡單言之,有投保住院醫療險的民眾,必須以健保身份住院,且是健保不給付手術。
保戶必須是以「全民健保」的身份住院並接受治療,而保險給付的範圍,只限於「依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術費」。

其次,「2項以上」手術費用的計算標準不同。被保險人在「同一住院期間」,假設接受「2項以上手術」,保險公司會分別計算手術費用;但是,如果是「同一次手術中,在同一手術位置,接受2項器官以上手術」時,保險公司只會給付費用最高的那一項手術。

再者,保戶所動的手術,假設不在保單條款中的「手術表」內時,不同保單的認定或計算做法不同。目前,最多保單是採取這種「由本公司與被保險人協議比照該表內,程度相當的手術項目給付比率,核算給付金額」的做法。

但仍有少數公司,相關保單條款的處理方式不同。簡單來說,有「不在條款內就不理賠」的,也有「由公司自行比照表內程度相當手術項目給付比率」的;更有「依健保手術點數計算」或「依健保手術的相當程度計算」…等。

一字之差所造成的權益影響都非常大,值得保險夥伴針對不同保單條款內容,向保戶們進行詳細的解說,才能讓保戶選到一張對自己較有利的保單!

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